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ARTÍCULO ORIGINAL
Técnica
de cateterización vesical vs urosepsis en cuidados intensivos de adultos
Vesical
catheterization technique vs urosepsis in intensive care of adults
Reudis
Durán Rodríguez1
Ramón
Enrique Noa Cantillo1
Irayma Cazull Imbert1
Vanessa Fernanda Cadena Pino1
Alicia Mercedes Rubio Ménde1
Liyannis Laffita Suárez1
1Hospital
General Docente ¨Octavio de la Concepción y de la Pedraja¨. Baracoa,
Guantánamo. Cuba.
RESUMEN
Introducción:
La infección del tracto urinario se relaciona con la utilización
de dispositivos que alteran las barreras defensivas naturales o a la mala praxis.
Objetivo: Evaluar la efectividad de las modificaciones en la técnica
de cateterización vesical y en las medidas de prevención para
la disminución de la urosepsis en Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos,
del hospital de Baracoa.
Métodos: Se realizó un estudio de caso control en un universo
de 203 pacientes que tuvieron cateterización vesical. Las variables estudiadas
fueron: edad, sexo, dos grupos de estudio, según la técnica de
cateterización vesical empleada, tiempo trascurrido entre inserción
del catéter y aparición de la infección, colonización
bacteriana.
Resultados: El sexo más afectado fue el masculino y los pacientes
mayores de 60 años, las infecciones aparecieron a partir del tercer día,
predominó la Eschericha coli en el grupo control, mientras que
en el grupo experimental las infecciones disminuyeron significativamente.
Conclusiones: Existió predominio de las infecciones del tracto
urinario en pacientes críticos internados en la Unidad de Cuidados Intensivos
de adultos, en el grupo control respecto al experimental. La modificación
del proceder, conjuntamente con las medidas de prevención en el servicio
disminuyó significativamente las infecciones en el grupo experimental.
Palabras clave:
Cateterización vesical; infección urinaria; cuidados intensivos.
INTRODUCCIÓN
La infección
del tracto urinario (ITU), según la Organización Mundial de la
Salud, comprende un cuadro clínico muy variado, cuyo denominador común
es la proliferación de microorganismos, habitualmente bacterias en el
aparato urinario al que dañan de forma total o parcial; asimismo, pueden
conducir al deterioro de la función renal y ser la puerta de entrada
de bacteriemias y sepsis con elevadas morbilidad y mortalidad.1-3
La mayoría de las infecciones detectadas en las Unidades de Cuidados
Intensivos (UCI) se relacionan con la utilización de dispositivos que
alteran las barreras defensivas naturales y facilitan la transmisión
cruzada de los agentes patógenos, en ocasiones se asocian con la presencia
de reservorios inanimados (ventiladores mecánicos, nebulizadores, sistemas
de monitorización, cateterización vesical) o mala praxis en las
técnicas básicas de higiene y de manipulación de pacientes
con procederes invasivos, tales como: cateterismo vasculares y empleo de sondas
urinarias. Se observan la aparición de microorganismos patógenos
con elevados patrones de resistencia, asociados con la presencia simultánea
de numerosos factores de riesgo que facilitan la multirresistencia.2
Las infecciones adquiridas en los centros hospitalarios, especialmente en las
UCI, presentan un alto índice de morbimortalidad representando uno de
los mayores desafíos por corregir. Su alta incidencia se debe principalmente
a los procedimientos que en estas unidades se realizan, algunos con fines terapéuticos
y otros con fines diagnósticos.3,4
En investigaciones europeas realizadas en UCI reflejan que la ITU ocupa un lugar
importante, siendo una de las primera causa de infección nosocomial (IN)
y representa elevados porcentajes en unidades de atención a pacientes
graves con la presencia de un significativo número de bacterias procedentes
de la flora intestinal y levaduras. Es la primera causa de fiebre infecciosa,
según las Guías de Infección en UCI lo que ha conllevado
a que se dicten pautas o normativas dirigidas a disminuir la probabilidad de
adquirir una infección, entre las cuales están las relacionadas
con los procedimientos de enfermería.6-9
Fong Reyes y otros10 en su investigación demostraron un elevado índice
de ITU en pacientes de la tercera edad, en el sexo masculino, producto al uso
prolongado de catéter vesical. Durán Rodríguez y otros.11
en una investigación realizada en la Unidad de Cuidados Intensivos de
adultos (UCI) del Hospital de Baracoa demostraron igualmente un elevado índice
de ITU por cateterismo vesical e incidiendo en la tercera edad.
El personal de enfermería en la UCI es el máximo responsable de
los cuidados a pacientes graves, en la realización de procederes invasivos
deben tener la precaución de ejecutar cambios de la sonda vesical a los
7 días y en algunos casos, como en el de los pacientes mayores de 50
años, a los 10 días, sin exceder de este, y algunas que otras
medidas del servicio, lo que evitaría infección del tracto urinario
y traslocación bacteriana.
El objetivo de este estudio es evaluar la efectividad de las modificaciones en la técnica de cateterización vesical y en las medidas de prevención para la disminución de la urosepsis como indicador de calidad asistencial.
MÉTODOS
Se realizó
un estudio de caso control en 203 pacientes con infección del tracto
urinario luego de la cateterización vesical, ingresados en la UCI de
adultos del Hospital General Docente "Octavio de la Concepción y
de la Pedraja" de Baracoa, Guantánamo, desde el 2014 hasta 2016.
Con el objetivo de evaluar la técnica de cateterización vesical
en relación con la incidencia de la ITU.
La población en estudio se dividió en dos grupos: Grupo 1 (caso
control) donde se realizó la técnica de cateterización
vesical como aparece en el libro de Enfermería Médico-Quirúrgica,
tomo II12 y, Grupo 2 (grupo experimental) al proceder de cateterismo vesical
se le realizó algunas modificaciones para su uso y se intensificaron
las medidas de prevención de sepsis urinarias como iniciativa de los
autores y pate del protocolo en el servicio de UCI de adultos, por las condiciones
higiénicas sanitarias de esta unidad y la incidencia de pacientes con
catéter vesical; a cada grupo la asignación de los pacientes se
realizó de forma al azar.
A cada paciente se les realizó examen parcial de orina, cituria y ante
la presencia de bacteriuria, urocultivos. Se consideró la muestra positiva
en resultados de urocultivos y con cepas de Enterococcus y levaduras más
de 100 000 unidades formadoras de colonia por mililitro (UFC/mL).
Criterios de inclusión:
---Pacientes
ingresados en la UCI de adultos que requirieron cateterización vesical
y no presentaron ITU antes de las 48 h tanto para el grupo control como para
el grupo experimental.
Criterios de exclusión:
--- Se consideró para ambos grupos, pacientes con infección del tracto urinario crónica o a repetición y/o reciente (menos de tres meses), presencia de ITU en el momento del ingreso, determinada por análisis de muestra de orina tomada en las primeras 48 h de su admisión en el servicio o al menos 72 h, presencia de catéter uretral permanente crónica por afección urológica, posoperatorio inmediato o reciente de cirugía urológica, presencia de infección urológica que favorezca la aparición de infecciones urinarias, incluidos los casos con secreción uretral y traumatismos.
---Se
establecieron coordinaciones con los laboratorios clínicos y de microbiología
del centro. Las variables utilizadas fueron la edad, el sexo, existencia de
la infección del tracto urinario y la no existencia, los días
de aparición de la infección y la colonización bacteriana.
La información se recogió en una base de datos creada al efecto
y se realizaron los análisis estadísticos mediante el paquete
SPSS v.21. Se exponen los resultados en tablas.
---La técnica se evaluó desde el
momento de su uso. Se brindaron cuidados de enfermería específicos
a los pacientes con cateterización vesical para la prevención
de infecciones nosocomiales (IN).
A continuación
se describen las modificaciones de la técnica de cateterización
vesical que se implementaron en los hombres que se incluyeron en el grupo experimental:
-1. Proceder a la colocación de bata estéril
para procederes, nasobuco.
-2. Escoger la sonda vesical según el tipo
y calibre, y aplicar lubricante hidrosoluble o anestésico en esta para
evitar traumatismos, dolor, molestia o instilar dicho lubricante a través
de la uretra.
-3. Es necesario recordar de forma práctica
la guía por la bifurcación de la sonda en su extremo proximal,
introduciendo ésta hasta la bifurcación donde se instalará
cloruro de sodio al 0,9 % o agua destilada entre 8 y 10 ml, según lo
descrito en el catéter por el orificio que se encuentre el indicador,
con el objetivo de prefijar la sonda adecuadamente, conectar el tramo de goma,
o bolsa recolectora de orina. Hacer la conexión y verificar que el circuito
de vaciamiento de la bolsa este cerrado.
En la mujer se
realizaron las siguientes modificaciones a la técnica:
-1. Como medida técnica, debe ser introducida
la sonda hasta mitad del catéter.
-2. Instilar cloruro de sodio al 0,9 % o agua destilada
por el orificio que se encuentre el indicador y según la cantidad que
indica la sonda vesical, en la mayoría de los casos 8 a 10 ml. Sí
se va dejar fija y según sonda.
Nota: Es necesario que la sonda esté completamente introducida para evitar
dolor o molestia en el momento de la inflación del balón. Es preciso
aclarar que el balón de ésta nunca debe ser insuflado con aire
porque el balón puede desinflarse fácilmente y salirse la sonda.
Precauciones:
-1. Observar que la sonda esté permeable
y describir las características de la orina (aspecto, color, olor y volumen).
En caso de que presente globo vesical se avisará de inmediato al médico.
-2. Conectar sonda a la bolsa colectora o recipiente
colector.
-3. En los casos de pacientes delgados, conscientes,
orientados y que coopere, una vez realizada la conexión, se ubica la
misma por debajo de la pierna del paciente y por detrás de la rodilla
(parte poplítea de la rodilla) para evitar comprensión de la sonda,
codaduras y con esto globo vesical, se debe ubicar de el lado contrario que
no posee vena periférica canalizada, o del lado contrario del sitio de
punción del acceso vascular central para evitar contaminación.
-4. Verificar que las bolsas conectaras no estén
colapsadas en ningunas de su parte y que la válvula de la bolsa este
sin colapsar.
-5. En los casos de pacientes obesos, graves o
críticos, inconscientes, desorientados y que no cooperen, una vez realizada
la conexión se ubica la misma por encima de la cara anterior del muslo
para evitar comprensión de la sonda, codaduras y con esto globo vesical.
Siempre que las bolsas conectadas no estén colapsadas en ningunas de
su partes y que la válvula de la bolsa este sin colapsar, se prefijará
con esparadrapo para evitar tracción de la conexión y la bolsa
colectora de orina; de igual manera la orina baja por gravedad.
Cuidados de enfermería:
-a)
Mantener balón de la sonda insuflado con cloruro de sodio al 0,9 % o
agua destilada.
-b) Mantener sonda vesical libre de secreciones,
limpia y permeable.
-c) Mantener sonda vesical prefijada en la parte
superior del muslo (cara antero lateral interna) y recta.
-d) Mantener circuito cerrado.
-e) Realizar cada 8 h como máximo y mínimo
cada 12 h, lavado de los genitales, sonda vesical con agua, jabón y clorhexidina
0,12 %, para evitar traslocación bacteriana por contaminación
de las secreciones y heces fecales.
RESULTADOS
En la distribución de los pacientes infectados según sexo y grupos de estudio atendiendo a las técnicas de cateterización realizadas, cuidados de enfermería, observamos que el grupo 1 realizó la técnica de cateterización vesical como está normado en el manual de técnicas y procedimientos de enfermería, se infectaron 75 pacientes para el 73,5 %, de ellos, el 41,2 % perteneció al sexo masculino, mientras que en el grupo 2, con la cateterización vesical establecida en cuidados intensivos, cuidados de enfermería para la prevención de sepsis nosocomial en aquellos pacientes con sondas vesical, solo se infectaron 4 pacientes (3,9 %), perteneciendo el 3,0 % de la misma forma que el grupo 1 al sexo masculino, (tabla 1).
En la tabla 2 se informa la distribución de los pacientes según la edad y grupos de estudios. En el grupo 1 las infecciones estuvieron representadas por la tercera edad, es decir de 60 años y más, con 33,3 %, continuándole los de 30 a 44 años con 19,6 %, mientras que en el grupo 2 realizaron ITU por cateterismo vesical 3 pacientes para un 3,0 %.
En la tabla 3, el grupo 1 las infecciones aparecieron a partir del tercer día con 56 %, continuándole del cuarto al séptimo dia 21 % de la cateterización vesical, mientras que en el grupo 2 la ITU por cateterismo vesical surgieron a partir del duodécimo dia, con 50 %.
En la tabla 4 se muestra las bacteriemias según grupos en estudio y resultados microbiológicos, informando que las Eschericha coli incidieron el mayor de los casos con 36 %, precediéndoles las Cándidas albicans con 26,6 % en el grupo 1, mientras que en el grupo 2 las bacteriemias se presentaron solo en 3 pacientes, representadas por Enterobacter, Estafilococo patógeno y la Cándidas albicans, representando el 1,3 % respectivamente.
En la tabla 5 las infecciones urinarias según técnica de cateterización vesical empleada, al comparar los dos grupos: el grupo 1 se infectaron 27 pacientes mientras que en el grupo 2 solo se infectaron 4, y atendiendo a variable dicotómica con el sí y no, se aplicó una técnica no paramétrica comparativa chi-cuadrado y resultó que la aparición de ITU con la utilización de las modificaciones en la técnica y principalmente las medidas de prevención, es estadísticamente significativa a favor del grupo 2, donde se presentó una menor cantidad de pacientes que contrajeron ITU.
DISCUSIÓN
Particularmente la infección urinaria es más frecuente y se presenta con más reiteración en pacientes críticos internados en las UCI, que en pacientes de salas de hospitalización o en aquellos que han recibido una instrumentación urogenital, lo cual lo ha llevado a convertirse en la segunda puerta de entrada para bacteriemias, con índice de mortalidad institucional creciente.13
Analizando los resultados obtenidos en el estudio, no se corresponde con lo
anteriormente citado respecto al sexo, el embarazo, uso de dispositivos anticonceptivos,
factores anatómicos, etc., inciden en que hasta aproximadamente el 50
% de la población femenina adulta refiere haber tenido algún episodio
de ITU en algún momento de su vida,14 relacionándose con el estudio
de Durán Rodríguez y otros,13 Fung Reyes12 que revelan
mayor índice en los hombres que en mujeres. Además puede estar
dado porque el mayor número de pacientes ingresados en UCI de adultos
pertenece al sexo masculino.
Manassero y otros15 corroboran que las infecciones urinarias intrahospitalarias son unas de las infecciones más comunes (18 %), aunque parecen ser un problema de menor importancia, su desarrollo está relacionado directamente con el uso de sondas urinarias. La cateterización urinaria durante más de 10 días está asociada a aumentos significativos de la incidencia de infección intrahospitalaria; por favorecerse la entrada bacteriana por vía ascendente, fundamentalmente al asociarse a fallos en las medidas de control, antes y después del cateterismo, o manipulación uretral, además de observarse en pacientes que han sido permanentemente tratados con varios antimicrobianos.
Aunque hubo un descenso progresivo de las ITU después de los 6 días,
pudiera estar relacionado con el uso de antimicrobianos de amplio espectro,
como las cefalosporinas, aminoglucósidos y quinolónas cuya excreción
es principalmente renal.16 La alta incidencia de infección en la primera
semana parece estar relacionada con el acto de la inserción como ya habíamos
mencionado, además, por la manipulación después del abordaje
y el contacto con las heces fecales; ocurriendo la traslocación bacteriana
y su alto porcentaje resulta preocupante, y aunque no es frecuente, esto pudiera
generar la entrada de bacterias al torrente circulatorio, porque estos pacientes
se encuentran inmunodeprimidos. Los
huéspedes inmunocomprometidos con enfermedades sistémicas, incrementan
el riesgo de adquirir infecciones intrahospitalarias, por ejemplo, en los diabéticos,
la afección microvascular interrumpe el metabolismo celular, las concentraciones
elevadas de glucosa empeoran los mecanismos de defensa local y la neuropatía
lleva a la disfunción vesical (vaciamiento incompleto, con el consiguiente
aumento de la manipulación urológica).13,14
Con frecuencia se trata de infecciones polimicrobianas, especialmente en los
casos de cateterismo prolongado, en donde la Escherichia coli posee un
protagonismo casi absoluto que tiene en las ITU de pacientes con catéter,
de manera que es frecuente el aislamiento de bacilos gramnegativos (Pseudomona
aeruginosa y Klebsiella pneumoniae) y grampositivos (Enterococcus
faecalis y levaduras del tipo de las Candidas), con tasa elevada de resistencia
a los antibióticos.17
Resulta necesario distinguir la bacteriuria de la infección urinaria
asociada al catéter. Este último rompe las barreras defensivas,
distiende la uretra e impide el vaciado completo de la vejiga, lo cual permite
la proliferación de microorganismos en la orina residual, de forma tal
que pequeños inóculos bacterianos proliferan rápidamente
a niveles que exceden las 100 000 UFC/ml. De esta manera, el material extraño
del catéter favorece la respuesta inflamatoria y facilita la adherencia
especialmente de los bacilos gram negativos, tales como los enterococos en las
células uroepiteliales; bacterias que fueron halladas en las muestras
de urocultivos.18
En el primer grupo las Eschericha coli estuvieron presentes, quizás
por la contaminación de la sonda vesical con las eses fecales, secreciones.
La prevención de la infección urinaria está dada en evitar
el cateterismo vesical innecesario, ya que la utilización del sistema
cerrado de drenaje solo retarda su aparición. El uso profiláctico
de antibióticos no reduce el riesgo de sepsis urinaria, sino que puede
llevar a la emergencia de cepas resistentes, por lo cual solo deben usarse en
pacientes con alto riesgo.
La frecuencia de pacientes con cateterismo vesical en las unidades de cuidados
intensivos obliga a los profesionales de enfermería a lograr y mantener
altos niveles en el desempeño de la técnica de cateterización
vesical, así como las medidas preventivas, precauciones y aplicaciones
que debe conocer. La preparación de los elementos necesarios para la
ejecución de la técnica es de vital importancia, requiere por
parte de estos profesionales, realizarlas con un rigor científico que
permita una vez iniciado el proceder, concluirlo sin interrupciones que conlleven
a estrés de los pacientes con buen nivel de conciencia, o la posibilidad
de contaminación con riesgos que entorpezcan la evolución favorable
de los enfermos. Por tanto, su prevención debe considerarse una prioridad.
Esta podría disminuir tanto la morbimortalidad asociada como el coste
de la atención.
Teniendo en cuenta que las sondas vesicales utilizadas en nuestro medio presentan
poros, donde se pueden alojar los gérmenes patógenos, y ascender
por la misma hacia la uretra y atravesar la mucosa e infectar a estos pacientes
inmunocomprometidos, se decidió luego de realizar el lavado de la sonda
3 o 2 veces al día con agua y jabón, aplicar una solución
potente para linchar estas bacterias que por traslocación bacteriana
provocan grave afección a los pacientes inmunocomprometidos.
Podemos concluir que existió predominio de las infecciones del tracto urinario en pacientes críticos internados en la UCI de adultos, en el grupo control respecto al experimental. Hubo superioridad en hombres y en la tercera edad. Fue más frecuente después del tercer día de cateterización vesical. La modificación del proceder conjuntamente con las medidas de prevención de las infecciones urinarias en el servicio de UCI de adultos, disminuyeron significativamente las infecciones del tracto urinario en el grupo experimental.
Se recomienda validar
mediante un estudio multicéntrico en las UCI de adultos las modificaciones
descritas en la técnica de cateterización vesical y en las medidas
preventivas de infección del tracto urinario con vistas a su inclusión
en los manuales de técnicas y procedimientos en estos servicios para
la seguridad del paciente.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no hay conflicto de intereses.
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Recibido: 20/03/18.
Aprobado: 01/06/18.
Reudis
Durán Rodríguez. Hospital General Docente ¨Octavio de la Concepción
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