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Volumen 8. Número 1 del año 2019
ARTÍCULO ORIGINAL
Necrosis tubular agudo y rechazo agudo y su impacto en la función
del injerto renal
Acute tubular necrosis and acute rejection and its impact on renal graft function
Christian
Leyva de la Torre1
Luis Manuel Hernández Vázquez1
Marilet Muradas Augier1
Saul Molina Alfonso1
Silvia Fernandez Vega Garcia1
1Instituto de Nefrología ¨Abelardo Buch López¨. La Habana, Cuba.
RESUMEN
Introducción:
El fallo en la función inicial del injerto renal debido a necrosis
tubular aguda y rechazo agudo o ambos continúan influyendo negativamente
en la función y supervivencia del injerto renal.
Objetivos: Conocer la frecuencia de aparición de estas complicaciones
y su impacto en la función y supervivencia del injerto y pacientes al
año de trasplante
Métodos: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo
a fin de determinar frecuencia de necrosis tubular aguda y rechazo agudo, así
como su posible relación con la función y supervivencia del injerto
renal en pacientes al año. Se revisaron las historias clínicas
de todos los pacientes trasplantados en el Instituto de Nefrología entre
los años 2012-2015. Para todas las pruebas de hipótesis se fijó
un nivel de significación alfa de 0,05.
Resultados: Se realizaron 140 trasplantes, de ellos 103 (73,6 %) de donantes
cadavéricos; 90 (94,3 %) del sexo masculino; 85 (60,7 %) blancos y la
mayoría adultos menores de 60 años. No tuvieron fallos en la función
inicial en 78 pacientes (55,7 %); la necrosis tubular aguda se presentó
de forma aislada en 34 casos (24,3 %) y asociada al rechazo agudo en 4 (2,9
%). El rechazo agudo se presentó de forma asilada en 4 casos (2,9 %).
Conclusiones: La frecuencia de necrosis tubular aguda coincide con reportes
internacionales. La necrosis tubular aguda aislada no impactó de forma
significativa en la función o supervivencia del injerto al año.
La asociación de necrosis tubular aguda más rechazo agudo o el
rechazo agudo aislado se asociaron a reducción significativa de la función
renal y la supervivencia del injerto en el donante cadavérico.
Palabras clave: Trasplante renal; necrosis tubular aguda; rechazo agudo;
función renal.
ABSTRACT
Introduction: Failure in the initial function of the renal graft due to
acute tubular necrosis (ATN) and acute rejection (AR) or both continue to negatively
influence the function and survival of the renal graft.
Method: A retrospective descriptive study was carried out, in order to
determine the frequency of ATN and RA, as well as its possible relationship
with function and survival of the renal graft and patients per year. We reviewed
the medical records of all patients transplanted in the Nephrology Institute
between the years 2012-2015. For all hypothesis tests, an alpha significance
level of 0.05 was set.
Results: 140 transplants were performed, 103 of them (73.6 %) of cadaveric
donation; 90 (94.3 %) of the male sex; 85 (60.7 %) whites and most adults under
60 years of age. There were no failure in the initial function 78 patients (55.7
%); ATN was presented in 34 cases (24.3 %) and associated with RA in 4 (2.9
%); the AR was presented in 4 cases (2.9 %).
Conclusions: The frequency of ATN coincides with international reports.
Isolated ATN did not significantly impact graft function or survival at 1th
year. The association of ATN plus AR or isolated AR was associated with significant
reduction in renal function and graft survival in the cadaveric donor.
Keywords: Renal transplantation, acute tubular necrosis, acute rejection,
renal function.
INTRODUCCIÓN
El trasplante renal
se considera la mejor opción terapéutica para los pacientes con
enfermedad renal crónica, ya que mejora la supervivencia, la calidad
de vida respecto a los pacientes que permanecen en las otras terapias de sustitución,
y es más barato a partir del primer año de postrasplante.1
Después de la cirugía del trasplante es deseable que el injerto
inicie de forma inmediata la producción de orina y que se produzca de
manera progresiva la recuperación de la función renal. Sin embargo,
en ocasiones, tras la cirugía del trasplante el injerto no inicia la
producción de orina o, a pesar de mantener diuresis, no se acompaña
de una recuperación de la función renal, lo cual se conoce como
función renal retrasada. Este fenómeno es relativamente frecuente
y se presenta en alrededor del 30 % de trasplantes del donante cadáver
y hasta en el 5 % de los trasplantes procedentes del donante vivo; su prevalencia
dependerá de las características del donante y receptor, así
como de distintas variables relacionadas con la cirugía.2
La causa más frecuente de función retrasada del injerto es la
necrosis tubular aguda (NTA), pero obliga a descartar otras causas, así
como a monitorizar de forma estrecha el injerto para diagnosticar la aparición
de nuevas complicaciones, entre las que se encuentra el rechazo agudo (RA),
el cual ha disminuido su incidencia en los últimos años con la
creación de nuevos protocolos inmunosupresores, y llega a alcanzar cifras
entorno al 10-15 % en el primer año. Es más común en el
trasplante de cadáver que en el vivo.3 Su incidencia es mayor
en presencia de necrosis tubular aguda y de infección por citomegalovirus
debido al aumento en la inmunogenicidad del injerto por mayor expresión
de antígenos del sistema mayor de histocompatibilidad.4
Diversos estudios en Hispanoamérica y España han situado el rechazo
agudo como una de las principales complicaciones en el primer año tanto
en donante vivo como cadavérico, con una incidencia que oscila entre
el 20 y 30 % y un impacto importante en la supervivencia del injerto.5-8
El sistema de información renal de los Estados Unidos reportó
al cierre del 2009, que el porcentaje de receptores de trasplante renal que
experimentan un rechazo agudo dentro del primer año es del 10 %. El retardo
en la función del injerto se reportó en 3,4 % de los trasplantes
de donantes vivos, comparado con 20 % de donantes fallecidos con criterios estándar;
31 % donantes fallecidos con criterios expandidos; y 37 % donaciones luego de
parada cardiaca.9
Un estudio en el Hospital ¨Hermanos Ameijeiras¨, con 275 pacientes trasplantados
de donantes cadavéricos, reportó 40 % de NTA. Estos casos tuvieron
mayor incidencia de rechazo agudo y menor supervivencia del injerto.10
Otros estudios cubanos también reportan alta incidencia de NTA y señalan
el rechazo agudo como causa frecuente de pérdida precoz del injerto.11,12
El Instituto de Nefrología de Cuba reportó en 2015 una incidencia
NTA en trasplante cadavérico de 25 % y demostró su impacto desfavorable
en la función posterior del injerto.13
No existen otras publicaciones recientes sobre frecuencia de NTA y su asociación
con rechazo agudo en Instituto de Nefrología ¨Abelardo Buch López¨.
El objetivo de este estudio es conocer la frecuencia de aparición de
estas complicaciones y su impacto en la función y supervivencia del injerto
y pacientes al año de trasplante en nuestro centro.
MÉTODOS
Se realizó
un estudio descriptivo con todos los pacientes con trasplantes renales de donantes
vivos y cadavéricos, realizados en el Instituto de Nefrología
¨Abelardo Buch López, entre enero de 2012 y diciembre de 2015.
Se revisaron las Historias Clínicas, pancartas de consulta externa e
informes de biopsias renales durante este período y se recogieron variables
demográficas: tipo de donante, presencia de NTA, rechazo agudo, filtrado
glomerular y fecha de última noticia del injerto y paciente.
La determinación de la función del injerto renal se realizó
a los 3,6 y 12 meses. Se utilizó la ecuación de MDRD (modification
of diet in renal disease) de 4 variables que permite estimar el filtrado glomerular
utilizando la creatinina sérica, la edad, la raza y el sexo. Para los
diagnósticos de necrosis tubular aguda y rechazo agudo se recogieron
los datos del informe de biopsia, emitidos por el departamento de anatomía
patológica de la institución. Clínicamente se diagnosticaron
con necrosis tubular aguda aquellos que requirieron terapia dialítica
en la primera semana descartándose otras complicaciones quirúrgicas.
Se empleó el paquete estadístico SPSS (Statistical Package for
the Social Sciences) versión 22.0 para Windows. Se utilizó la
técnica estadística de análisis de distribución
de frecuencias. Fue calculada la media y la desviación estándar
de los valores de función renal estimados por la fórmula MDRD,
y para identificar la posible relación de la necrosis tubular aguda y
del rechazo agudo con la función renal, se utilizó la técnica
de análisis de varianza (ANOVA) para medidas repetidas. Para la supervivencia
del injerto renal y del paciente se utilizó el método de Kaplan
Meier. El tiempo de seguimiento del injerto y del paciente fue calculado como
la diferencia entre la fecha de última noticia del injerto o del paciente
y la fecha de trasplante. La fecha de corte del estudio fue 31 de diciembre
del 2016. Para determinar la fecha de la última noticia se tomó
la última anotación en la historia clínica o pancarta del
paciente en el término de 1 año posterior al trasplante. Las curvas
de supervivencia entre las categorías de las variables de necrosis tubular
aguda y rechazo agudo se compararon mediante los test no paramétricos
de log rank o Breslow, en dependencia de la proporcionalidad de las curvas.
Para todas las pruebas de hipótesis se fijó un nivel de significación
alfa de 0,05.
El presente estudio se realizó en conformidad con los principios éticos
de la Declaración de Helsinki, modificada en la 64ª Asamblea Médica
Mundial, llevada a cabo en Fortaleza, Brasil, en octubre 2013. Se tuvo cuidado
en el procesamiento de los datos personales con el objetivo que terceras personas
no tuvieran acceso a ellos.
RESULTADOS
En el periodo estudiado se realizaron 140 trasplantes renales, de ellos
103 (73,6 %) de donantes cadavéricos y 37 (26,4 %) de donantes vivos.
Predominó el sexo masculino con 90 pacientes (64,3 %). Las edades comprendidas
entre los 40 y 49 años al momento del trasplante representaron el 30
% del total con 42 pacientes, seguido de los que se encontraban entre 50 y 59
años y entre 30 y 39 años, los cuales representaron el 25 % y
el 22,1 % respectivamente. Predominaron los pertenecientes a la raza blanca
con 85 individuos (60,7 %).
Según se observa en la tabla 1, recuperaron de forma
inmediata la función renal 78 pacientes (55,7 %), mientras que 62 casos
(44,3 %) tuvieron fallo en la función inicial (FFI); de ellos, 34 pacientes
(24,3 %) tuvieron NTA y 20 pacientes (14,3 %) otras complicaciones. El RA aislado
se presentó en 4 pacientes (2,9 %) y la asociación de NTA mas
RA se presentó en otros 4 (2,9 %).
Tabla 1. Etiología del fallo en la función
inicial
La presencia de NTA aislada no tuvo un impacto significativo en la función del injerto al año; pero su asociación al rechazo agudo o el rechazo agudo aislado si afectó la función del injerto de forma significativa (p=0,003) según se observa en la figura 1.
Fig. 1. Necrosis tubular aguda y función renal al año del
trasplante.
En los trasplantados
con donantes cadavéricos la supervivencia del injerto al año fue
de 97,9 % en el grupo sin FFI y de 81,8 % en el grupo con NTA aislada. La asociación
de NTA más RA tuvo una supervivencia del injerto al año de 75
%; con diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (p=0,004)
como podemos observar en la figura 2. Los pacientes que presentaron
RA aislados mantuvieron una supervivencia renal de 100 % al año, aunque
con peor función del injerto.
Fig. 2. Funciones de la supervivencia del trasplante de donante cadavérico.
En los receptores de donantes vivos la supervivencia del injerto al año fue de 96,4 % en el grupo sin FFI; y de 92,3 % en los que tuvieron NTA, según se observa en la figura 3. No hubo pacientes con rechazos agudo durante el primer año en este tipo de trasplantados. De manera global los injertos renales procedentes de donantes vivos tuvieron mayor supervivencia que los procedentes de donantes cadáveres.
Fig. 3. Funciones de la supervivencia del trasplante
de donante vivo.
La supervivencia de los receptores de cadáveres que no tuvieron FFI fue de 97,7 % y de 100 % en los grupos con NTA o con RA aislado, en el grupo con NTA más RA fue de 75 % y de 74,3 % cuando tuvieron otra causa de FFI. En los trasplantados con donantes vivos la supervivencia de los receptores al año fue 96,4 % en el grupo sin FFI y de 100 % en el resto de los grupos.
DISCUSIÓN
El
trasplante renal es aceptado universalmente como la mejor terapia para el enfermo
renal crónico; sin embargo, a pesar de que los avances en las últimas
décadas ha mejorado ostensiblemente el éxito del trasplante, la
aparición de complicaciones inmunológicas y no inmunológicas
continúan influyendo negativamente en la supervivencia del injerto renal,
así como del paciente que lo recibe.
En los pacientes estudiados encontramos un franco predominio del sexo masculino
casi al punto de establecer una relación 2:1 entre los géneros.
Resultados similares han sido reportados en otros estudios de la región.7,8
Los pacientes que estudiamos se encontraron mayoritariamente entre la 4ta y
5ta década de la vida. Otro estudio en Cuba reporta rangos de edades
similares a las nuestras.11 Los cambios que acompañan al proceso
de envejecimiento y las enfermedades asociadas pueden impedir que el paciente
pueda ser candidato a trasplante renal, se ha demostrado además, que
a mayor edad se presentan un mayor número de complicaciones inmunológicas.1
La experiencia de los grupos de trasplantes puede ir cambiando esta realidad
a fin de responder mejor a las necesidades de una población cada vez
más envejecida.
Ajustados al programa nacional de trasplante, en nuestro centro predomina el
trasplante de donante cadavérico, siendo el de donante vivo alrededor
de la cuarta parte del total, cifras que nos parecen adecuadas. En otras investigaciones
cubanas, también predomina el trasplante de donante cadavérico,
aunque en un porcentaje menor.10-12 En España, con un sistema
de procuración de órganos que roza la excelencia, también
se realizan más trasplantes renales de donante cadáver que de
vivo.14 Sin embargo, en algunos países de la región,
sin un programa sólido de procuración de órganos, predomina
un escaso número de trasplantes con donante vivo.15
Después de realizado el trasplante renal es necesario conseguir un equilibrio
entre el efecto inmunosupresor de los fármacos y la respuesta inmunológica
del huésped, así como otras complicaciones que pueden aparecer
y que conllevan a la pérdida del injerto.
La complicación más frecuente es el retardo en la función
inicial. Su prevención, diagnóstico y tratamiento precoz mejoran
la supervivencia del mismo.16 Nuestro estudio encontró recuperación
inmediata de la función renal en el 55,7 % de los trasplantes y una frecuencia
de NTA aislada de 24,3 % y de 2,9 % asociada a rechazo agudo. Asimismo encontramos
que el rechazo agudo y la asociación de NTA más rechazo agudo
impactan de forma significativa la función del injerto al año.
Borroto y otros10 reportaron 40 % de frecuencia de NTA y señalaron
el tratamiento con ciclosporina A como un factor contribuyente a la misma, asimismo
señalaron la asociación frecuente del rechazo agudo en pacientes
con NTA y su impacto negativo en la supervivencia del injerto.
Un estudio en trasplantados con donantes cadavéricos de criterios expandidos
ha reportado que el rechazo agudo, la estimación del filtrado glomerular
bajo o la proteinuria en el primer trimestre se asocian a peor función
renal al año.5
Hassanain y otros, informaron en un análisis de 583 trasplantes
de donantes fallecidos que la función del injerto en los primeros meses
fue determinante para la función a largo plazo.17 Coincidimos
al plantear que la aparición de necrosis tubular aguda y rechazo agudo
es una combinación que influye de manera significativa en la sobrevivencia
del injerto renal.
El trasplante renal de donante vivo ofrece mejores resultados que el trasplante
renal de donante cadáver. Esta afirmación ha sido recogida ampliamente
por la literatura médica, especialmente en los grandes registros de pacientes.
En un estudio europeo, Opelz y otros18 encuentra que la mayor
supervivencia de los injertos renales se consigue con los gemelos univitelinos,
seguido del donante vivo haploidéntico y finalmente la peor supervivencia
se consigue con el trasplante renal de donante cadáver. Otros estudios
más recientes también han encontrado excelentes resultados en
el trasplante con donante cadavérico, aunque siempre con mejor supervivencia
del injerto y de pacientes en el trasplante con donante vivo.19
A pesar de que los citados estudios se basan en grandes series, no queda claro
que las diferencias encontradas puedan ser atribuidas en exclusiva a la mejor
calidad del injerto de donante vivo. De hecho, en un estudio previo, realizado
con otra metodología, encontramos que al ajustar por determinados factores
se igualaban las supervivencias del paciente y del injerto.20
Nuestro estudio tiene las limitaciones propias de una descripción retrospectiva,
siempre hay factores asociados que pueden no quedar adecuadamente documentados.
El alcance de sus resultados delimita al entorno de nuestro centro de trasplante.
Concluimos que la NTA en el posoperatorio del trasplante renal se presenta en
nuestro centro con una frecuencia similar a reportes internacionales y es menor
a la reportada en otros centros en Cuba. La NTA aislada no afectó de
forma importante la función renal o la supervivencia del injerto al año
en los trasplantes de donante vivo o cadavérico; sin embargo, su asociación
a rechazo agudo o el rechazo agudo asilado impactaron de forma negativa la función
y la supervivencia del injerto al año en trasplantes de donante cadavérico.
Conflicto de
intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
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Recibido: 03/03/2018.
Aprobado: 27/04/2018.
Christian
Leyva de la Torre. Instituto
de Nefrología ¨Abelardo Buch López¨. La Habana, Cuba.
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