REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Urofujometría. Actualización del tema
Uroflowmetry. State of the art
Isabel Caravia Pubillones, Itsel Vela Caravia
Facultad Enrique
Cabrera. Uniersidad de Ciencias Médicas de La Habana, La Habana. Cuba.
Hospital Docente Pediátrico del Cerro, La Habana. Cuba.
RESUMEN
Se realiza una
revisión actualizada del tema Uroflujometría o Flujometría
urinaria señalándose los valores normales en cifras, la aplicación
de diferentes normogramas para validar sus resultados; las diferentes formas
de las curvas urinarias y su valor semántico y la necesidad de acompañarlo
con la medición del ultrasonido postmiccional, que brinda una mayor confiabilidad
a la prueba. La revisión del tema servirá de herramienta actualizada
para los servicios de urología que inicien estos estudios.
Palabras clave: Urofujometría, normogramas flujo urinario, residuo vesical.
ABSTRACT
An updated review
of the subject uroflowmetry or urinary flowmetry pointing normal values in figures,
the application of different normograms to validate its results performed; different
forms of urinary curves and their semantic value and the need to accompany the
post void ultrasound provides greater reliability testing. The revision of the
tool will issue updated for urology services to commence such studies.
Keywords: uroflowmetry, normograms urinary flow, bladder residue.
INTRODUCCIÓN
Los estudios uroflujométricos
o del flujo urinario es una técnica sencilla, no invasiva y se pude realizar
con equipos simples y baratos.1
Fue Von Garrelts
quien desarrolló el flujómetro en 1956 con posibilidades de registro
de la prueba para el uso de la práctica clínica, desde entonces
son múltiples los equipos y reportes urodinámicos que se han realizado,
pero no es hasta el 2002 en donde se imponen términos únicos de
registros.2
Actualmente en
los servicios de urología del país comienzan a repartirse equipos
de flujometría y se ha considerado necesario realizar una actualización
del tema que permita un mejor en la práctica diaria tanto en adultos
como en niños y el inicio de investigaciones en los diferentes unidades
urológicas.
DESARROLLO
El flujo urinario
es producto de la evacuación vesical a través de la uretra. La
dinámica vesical consta de un fase de almacenamiento de la orina en la
vejiga y una fase de vaciamiento. La normalidad de ambos procesos depende de
una compleja coordinación de núcleos y vías nerviosas pertenecientes
a los sistemas nerviosos somáticos y vegetativos o autónomos.2
La urofujometría
puede ser descrita como en términos de cifras o valores y patrones del
flujo, lo observado en la curva grabada.
Debe considerarse
que para realizar este estudio deben crearse condiciones del medio ambiente
necesario como son: la privacidad; la posición en que se realiza el estudio
(sentado, acostado o de pié); si la vejiga se llena fisiológicamente
o mediante el uso de diuréticos, llenada a través de catéter
uretral o suprapúbica y por último aclarar si la flujometría
es un estudio aislado o como parte de otros estudios urodinámicos como
los estudios de presión/flujo o videourodinamia.1
Las indicaciones médicas de la uroflujometría son:
- Evaluar las obstrucciones de las vías urinarias inferiores.3
- Cómo
guía para evaluar indirectamente una buena contractibilidad del detrusor.
- Puede ser usado
en niños mayores de 5 años y en todas las edades y sexo.2
- Para evaluar
las terapéuticas médicas y quirúrgicas del tracto urinario
inferior.
- Es un excelente
estudio para investigar múltiples afecciones y evaluar en el transcurso
del tiempo ese tracto urinario inferior.
- Debe combinarse con la medición del residuo vesical, bien por estudios ultrasonográficos o mediante cateterismo vesical.4
¿Cómo debe realizarse la urofujometría?
- Es un estudio
que pierde valor si se realiza en el momento de la consulta externa.
- El paciente
debe ser citado y previo a su arribo ingerir de 1 a 2 litros de agua y esperar
hasta sentir la vejiga bien llena.
- En un lugar
confortable y aislado orinar en el equipo en la posición que lo realiza
habitualmente (de pié o sentado).
- El paciente
y el médico deben contar con el tiempo suficiente para repetir el estudio
hasta tres veces en caso que fuese necesario, ya que para que el estudio tenga
valor el volumen de cada micción no debe ser inferior a 150 ml.
- Hacer un ultrasonido
vesical después de la micción o por lo menos hasta 5 minutos
después de orinar con el fin de evaluar el residuo vesical.1
- Al observarse el flujo normal tiene forma de campana (bell shape) (Fig. 1).
- El Flujo máximo
comienza en el momento de la curva hasta los primeros 5 segundos. Aunque con
el mismo flujo máximo la apariencia de la curva varía en dependencia
del volumen de orina emitido. (Fig. 2)
Los parámetros que se miden en la flujometría son:
- Flujo máximo
(Qmax), es el punto más alto de la curva del flujo
- Volumen vaciado
(VV), es el volumen total de orina expulsado por la uretra.
- Tiempo del flujo
(t), es el tiempo que transcurre en la expulsión del chorro de orina.
- Promedio del
flujo (Qave), es el volumen emitido dividido por el tiempo del flujo.
- Tiempo del flujo máximo, es la parte de la curva desde que comienza el chorro hasta el pico del flujo máximo.
En la gráfica 3 se puede observar una curva intermitente donde se mide el tiempo desde el momento que comienza la micción hasta que termina y constituye el tiempo de vaciado. El tiempo del flujo y el tiempo de vaciado pueden o no coincidir.
Choudhury5
en su investigación encontró que los parámetros uroflujométricos
fueron mayores en los pacientes que orinaron de pié o en cuclillas comparándolos
con los que lo hicieron sentados, de donde consideraron que la uroflujometría
no debe hacerse en una posición en la que el individuo no esté
acostumbrado a orinar.
Por otro lado,
Drach6 encontró que el flujo urinario aumenta con un gran
volumen urinario y señaló como dato interesante que el flujo pico
disminuye 10 ml cada 30 años después de los 10 años de
edad. Sus observaciones lo llevaron a plantear en 1976 que el volumen del vaciado
aceptado es de 150 ml para el estudio del flujo urinario en los varones y así
poder diferenciar entre un flujo normal de uno alterado. Expresó que
a volúmenes mayores la curva es más efectiva y se puede determinar
mejor el flujo pico7. La complementación de los estudios del
flujo pico, la edad del paciente, el ultrasonido vesical para medir residuo
vesical en tres dimensiones (longitud, altura y ancho) son muy útiles
en la práctica clínica diaria.
Paul Abrams1 describió en su libro los valores de vaciado urinario normales de la uroflujometría (tabla 1).
Estos
valores son productos de la experiencia del autor y de datos tomados de la literatura
universal, son considerados aceptables hasta una desviación estándar
y los valores por debajo de estas cifras estarán alterados.
Después de realizada la urofujometría debe consultarse el normograma
para valorar según edad y sexo si el flujo pico (Qmax) o el flujo pico
(Qave) corresponden a los valores normales. Por tal razón varias autoridades
han diseñado diferentes normogramas según su población
estudiada y así podemos señalar que Von Garrets describió
uno en 1958; Backman en 1965, Grups en 1970; Siroky y col. En 1970 (el más
utilizado, ver fig. 4); Bristol en 1999 y Kadow y col en 1985.
Sin embargo Agarwal,8 encontró que los normogramas del flujo
urinario desarrollados en las poblaciones caucásicas no son óptimos
en su aplicación a la población hindú, de ahí que
muestren un nuevo normograma de flujo-volumen con alta sensibilidad y especificidad
para su población.
Otros autores como
Gupta2 desarrollaron normogramas para Uroflujometría en niños
sanos entre 1 a 15 años de edad, ya que sus valores son diferentes a
los de los adultos, mientras que Barapatre9 desarrolla un normograma
para mujeres sanas correlacionando el volumen del flujo con el flujo pico y
el flujo promedio según edad, pero indica que este estudio solo es válido
en mujeres sanas.
En los niños
la aplicación de la Urofujometría se considera una prueba imprescindible
en aquellos pacientes en que se sospechen alteraciones neurológicas o
de obstrucción urinaria. Los resultados de la uroflujometría/orina
residual decidirán si el niño requiere una investigación
más profundas con pruebas urodinámicas invasivas.
Perera10
investigó la función uretral usando la uroflujometría en
adolescente que fueron operados de reparación de hipospadias en la infancia
y comparan estos resultados con controles normales de la misma edad y observó
que los parámetros del flujo fueron inferiores a los normales en el normograma.
Señaló que la presencia de una cuerda severa preoperatoria es
un factor de riesgo mayor para un pobre flujo urinario en el seguimiento evolutivo
de estos pacientes.
Se debe señalar
que el registro simultáneo de la uroflujometría con la electromiografía
del suelo pélvico con electrodos de parches permite precisar las disinergias
detrusor-esfinterianas, causa frecuentes de obstrucciones urinarias en la población
infantil y generalmente sobre diagnosticado11.
Como fue señalado
anteriormente, se han confeccionado normogramas en mujeres sanas9
y plantea el autor de la investigación que debe realizarse uroflujometría
en la planificación de cirugías reparadoras de la incontinencia
de orina que demostraría al ser normal un vaciamiento adecuado por buen
funcionamiento del detrusor. Por el contrario, cuando el flujo es reducido pueden
ocurrir vaciados dificultosos en el postoperatorio debido a pobre funcionamiento
vesical en su vaciado, esto a veces provoca residuo vesical y en las mujeres
mayores se expresa con crisis de infecciones urinarias a repetición.
Ahmed12
declara que estudios un grupo de mujeres sanas que voluntariamente se ofrecieron,
en condiciones ambientales adecuadas de privacidad, sentadas y con micción
propia y halló que el Qmax fue inferior 17 ml/s (dos desviaciones estándar
por debajo del promedio) y lo consideró como un flujo normal. El Qmx
siempre fue inferior en las mujeres incontinentes al compararlas con las sanas
.Por otro lado Jørgensen13 Señala que según
lo revisado por ellos, en la literatura las cifras normales del flujo máximo
(Q max) es de 20-36 ml/s, recomienda correlacionar el Q max con el volumen urinario
emitido porque aumenta 5,6 ml/s cada 100 ml. Se demuestra que la edad, el embarazo
y el ciclo menstrual no influyen en el flujo urinario.
En los hombres
es el estudio más realizado e imprescindible a cualquier edad en que
se sospeche la obstrucción a la salida de la orina (estrechez uretral,
afecciones prostáticas o del cuello vesical, etc).
Chan y col.14
consideran importante evaluar la progresión de los pacientes con síntomas
obstructivos del tracto urinario con un flujómetro electrónico
y el IPSS (International Prostate Sympton Score), de ahí se seguirá
la conducta terapéutica adecuada. En nuestro país se adecuó
el IPSS y se recomienda su uso para evaluar la terapéutica médica
o quirúrgica que se emplee en los pacientes.
Dicuio15
estudió a 121 pacientes realizándoles dos uroflujometrías,
antes y después de diferentes terapéuticas. El volumen vesical
fue medido por ultrasonido abdominal cuando el paciente sentía necesidad
de orinar y el otro ultrasonido después de la uroflujometría para
medir residuo vesical.
Al realizar ultrasonido
vesical antes de la flujometría redujo el número de flujometrías
no útiles sobre todo para evaluar el Q max, cuando el volumen por ultrasonido
era mayor de 125 ml generalmente orinaban más de 150 ml y cuando fue
mayor de 200 ml lo vaciado se comportaba mayor de 250 ml. De esta manera redujeron
de 22 % a 4 % el número de flujometrías no útiles en pacientes
tratados por hiperplasia benigna de la próstata.
Es incuestionable
en la actualidad el valor de la Uroflujometría en la práctica
urológica usándose en niños mayores de 5 años, en
mujeres y hombres, ante la sospecha de obstrucciones del tracto urinario y valorar
indirectamente la eficiencia de la contracción del detrusor.
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Arch Ital Url Androl 2010 Jun; 82 (2): 100-4.
Recibido: 17-03-2015
Aprobado: 02-06-2015
Correspondencia:
Isabel Caravia Pubillones Facultad Enrique Cabrera. Uniersidad de Ciencias
Médicas de La Habana, La Habana. Cuba/Hospital Docente Pediátrico
del Cerro, La Habana. Cuba. Correo electrónico: cmsupro@infomed.sld.cu