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ARTÍCULO ORIGINAL
Cirugía laparoscópica conservadora de nefronas en los tumores renales. Resultado preliminar
Tania González León, María Elena Suárez Marcillán, Juan Bautista Olivé, David Perdomo Leyva
Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso.
RESUMEN
Introducción: El diagnóstico por imágenes ha permitido la detección de pequeños tumores renales, en estadios iniciales. Aunque la nefrectomía radical (NR) es aún el tratamiento más empleado, la cirugía conservadora de nefronas (CCN) está desplazando su indicación, con resultados oncológicos similares y una favorable repercusión sobre la función renal global. La CCN por laparoscópica (CLCN) es una técnica compleja, que requiere una gran especialización y experiencia. Objetivo: Mostrar los resultados preliminares de la CLCN en una serie de pacientes. Método: Se realiza un estudio descriptivo en 14 pacientes operados de CLCN en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso (CNCMA). Los tumores se evaluaron mediante estudios de imágenes y se empleó la nefrometría según el R.E.N.A.L. score. La CCN se realizó mediante abordaje transperitoneal y mano-asistencia o mediante abordaje lumboscópico. No se realizó clampaje del pedículo renal. Resultados: La edad promedio fue 51,5 %, y predominaron las mujeres y el diagnóstico incidental. La CLCN fue factible en el 85,7 %. El tiempo quirúrgico promedio fue 171 min y el sangrado 272,8 ml. La estancia hospitalaria postoperatoria fue de 3,1 días. Se presentaron cuatro complicaciones (28,4 %), una de ellas grado V. El 78,5 % eran T1a. Predominó el carcinoma renal. Se reportó un margen positivo y uno tuvo recurrencia tumoral. No se produjeron metástasis, ni fallecimientos cáncer-dependiente. El tiempo de seguimiento promedio fue 20 meses. Conclusiones: La CLCN ha mostrado resultados preliminares satisfactorios, que la convierten en una alternativa segura y factible para el tratamiento de los tumores renales T1.
Palabras Clave: Tumores renales, cirugía laparoscópica, cirugía conservadora.
ABSTRACT
Introduction: The development of diagnosis through imaging has allowed the detection of small kidney tumors when the disease is in its early stages. Although Radical Nephrectomy (RN) is still the most common treatment, nephron sparing surgery (NSS) is displacing it with similar oncological results and a favorable effect in overall kidney function. Laparoscopic nephron sparing surgery (L-NSS) is a complex technique that requires great specialization and experience. Objective: To show the preliminary results of L-NSS in a series of patients. Methods: A descriptive study is carried out with 14 patients who underwent L-NSS at the National Center of Minimal Invasive Surgery (NCMIS). Tumors were evaluated by imaging studies and the R.E.N.A.L. score was used. L-NSS was performed by transperitoneal approach and hand-assistance or by lumboscopic approach. The technique was considered feasible, when conversion to open surgery was not required. Complications were classified according to Clavien-Dindo. Results: The average age was 51.5 %; female patients and incidental diagnosis prevailed. L-NSS was feasible in 85.7 %. The average operative time was 171 minutes and bleeding was 272.8 ml. Postoperative hospital stay was 3.1 days. There were four complications (28.4%), only one grade V. 78.5% were stage T1a. Renal carcinoma prevailed. Surgical margin (PSM) was positive in one case and there was one tumor recurrence. Neither metastasis nor cancer-related diseases occurred. Conclusions: L-NSS has shown satisfactory preliminary results at the NCMIS which makes it a safe and feasible alternative for the treatment of T1 kidney tumors.
Key words: renal tumors, laparoscopic surgery, conservative surgery.
INTRODUCCIÓN
El cáncer
renal representa del 2-3 % de todos los tumores y ocupa el tercer lugar de las
neoplasias genitourinarias1.
El desarrollo del
diagnóstico por imágenes ha permitido la detección de pequeñas
masas renales, cuando la enfermedad está en estadios iniciales2,3.
Aunque la nefrectomía radical (NR) es aún el tratamiento más
empleado, la cirugía conservadora de nefronas (CCN) está desplazando
su indicación en los tumores en estadio T1, con resultados oncológicos
similares y una favorable repercusión sobre la función renal global4,5,6.
El abordaje laparoscópico
de los tumores renales, que inicialmente fue controversial, es hoy una realidad
tras la experiencia obtenida, permitiendo un tratamiento técnicamente
correcto, con menor morbilidad y un control del cáncer equivalente al
de la cirugía abierta7,8,9.
La nefrectomía
conservadora de nefronas por vía laparoscópica es una técnica
compleja, que requiere una gran especialización y experiencia. La isquemia
del parénquima, la sutura de las cavidades y la hemostasia son aspectos
que le confieren complejidad a esta técnica y han determinado que la
asistencia robótica sea una indicación estándar para su
realización, lo que ha contribuido a mejorar sus resultados10-13.
En el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso (CNCMA), el abordaje laparoscópico para el tratamiento de los tumores renales comenzó en el 2005 por la Nefrectomía Radical;14 en los últimos años se ha introducido la cirugía conservadora de nefronas. El objetivo de este estudio es mostrar los resultados preliminares de la Cirugía Conservadora de Nefronas en una serie de pacientes.
MÉTODO
De la serie de
pacientes tratados por tumor del parénquima renal o sus cavidades, que
se abordaron por vía laparoscópica, entre el 2005 y 2013, en el
(CNCMA), se realiza un estudio descriptivo de 14 a los que se les realizó
CLCN, que constituyen la muestra. A todos se les realizó estudios de
laboratorio para la evaluación preoperatoria y para la evaluación
de un tumor renal y estudios imagenológicos consistentes en: ecografía
renal y abdominal, radiografía de tórax, tomografía axial
computarizada contrastada (TAC) y en una paciente fue necesario el estudio de
la masa renal mediante resonancia magnética (RMN).
Para la descripción morfométrica de los tumores se tuvo en cuenta
el estudio tomográfico y se empleó el R.E.N.A.L. Score15.
El estado físico
preoperatorio de los pacientes fue evaluado según la escala de la Sociedad
Americana de Anestesiología (ASA)16.
La CLCN se realizó
mediante abordaje transperitoneal y mano-asistencia o mediante abordaje lumboscópico.
Técnica
quirúrgica:
Para el abordaje
laparoscópico el paciente se colocó en decúbito lateral
de 45 grados, con elevación de la región lumbar del lado afecto.
Se realizó pneumoperitoneo cerrado con aguja de Veress, se emplearon
tres trócares y ópticas de 0 y/o 30 grados. Se realizó
la disección del riñón y el pedículo mediante laparoscopia
pura y posteriormente se completó la cirugía con manoasistencia
mediante incisión de 4-6 cm, que en los primeros pacientes se realizó
en la fosa ilíaca correspondiente al lado afecto y posteriormente se
prefirió la línea media a nivel de la región umbilical,
colocando la mano directamente o empleando Gelport. Cuando se empleó
Gelport se inició la cirugía con manoasistencia, excluyendo la
disección laparoscópica pura. La sección del parénquima
renal se realizó con tijeras, procurando un margen de parénquima
sano de alrededor de un cm; el control del sangramiento se consiguió
con presión digital hasta lograr la completa hemostasia mediante puntos
separados de vicryl 0 ó 1-0, tipo "colchonero", utilizando
en sus extremos clips de hem-o-lok para asegurar la compresión del parénquima
sin lesionarlo. La pieza se extrajo en el interior de una bolsa. Cuando la resección
implicó apertura de las cavidades se suturó con puntos continuos
y se colocó catéter ureteral JJ, en un caso.
Para el abordaje
lumboscópico se utilizó la técnica descrita por Gaur 17
de disección del espacio retroperitoneal mediante balón y colocación
de tres trócares. La óptica empleada fue de 0 grados. Se realizó
sin asistencia manual. La sección del parénquima y sutura fue
similar que en el abordaje transperitoneal.
No se realizó clampaje del pedículo renal independientemente de
la vía de abordaje empleada.
Los datos fueron extraídos de la base de datos de tumores renales del
(CNCMA).
Para establecer
el estadio del tumor fue utilizada la Clasificación TNM18.
Se consideró
factible la técnica cuando no se requirió conversión a
cirugía abierta. Se consideró recurrencia del tumor cuando se
detectó la presencia de tumor por tomografía contrastada en el
lecho de la lesión tratada.
Las complicaciones se clasificaron según Clavien-Dindo19. La información
obtenida fue procesada automáticamente, para lo cual se confeccionó
una base de datos en el sistema SPSS, versión 15 del 2007. El procesamiento
y análisis fue efectuado en este sistema, mediante tablas utilizadas
para describir o contrastar los resultados.
RESULTADOS
Se realizaron 14
cirugías conservadoras de nefronas. El promedio de edad fue de 51,5 años
(31-62 años). El 71,4 % de los pacientes eran mujeres y el resto hombres.
Siete pacientes (50 %) fueron clasificados como ASA II en la evaluación
preoperatoria y la comorbilidad que predominó fue la hipertensión
arterial, el resto fue ASA I. En el 57,1 % el diagnóstico fue incidental
y el 28,5 % refirió dolor lumbar; una paciente presentó, además,
signos de shock hipovolémico al debutar con un hematoma perirrenal (Síndrome
de Wünderlich). La CLCN se indicó electivamente en todos los pacientes.
Se realizó CLCN transperitoneal con asistencia manual en 11 (78,5 %) pacientes (Fig. 1). En tres se realizó por abordaje lumboscópico puro. Fue necesario convertir a cirugía abierta a un paciente por no poder controlar adecuadamente el sangrado, se decidió nefrectomía radical para el rápido control de la hemostasia. En otro se abortó la CLCN y se realizó NR, también por abordaje laparoscópico, por sospecha de que el borde de sección contenía tumor, lo cual se comprobó más tarde en el informe anátomo-patológico. Por tanto la CLCN fue factible en 12 (85,7 %) pacientes de esta serie. El tiempo quirúrgico promedio fue de 171 min, en los 12 pacientes en que fue posible la técnica y el sangrado 272,8 ml. Ningún paciente requirió transfusión sanguínea. La estancia hospitalaria postoperatoria promedio fue de 3,1 días (tabla 1).
Cuatro pacientes
presentaron complicaciones, una de ellas fue transoperatoria: un sangrado que
no se logró controlar, y generó la conversión a cirugía
abierta, clasificada de acuerdo a la severidad en grado IIIb. Tres complicaciones
(21,4 %) fueron postoperatorias: dos trombosis venosas profundas en miembros
inferiores, una de ellas clasifica como grado II, y la otra que evolucionó
a un tromboembolismo pulmonar y provocó la muerte del paciente clasifica
como grado V. Otra complicación postoperatoria fue un hematoma retroperitoneal
que se trató conservadoramente (grado I). Tabla 1
La cirugía fue realizada en el riñón derecho en 57,1 % de los pacientes. Las características morfométricas de la masa tumoral se describen en la (tabla 2. Fig. 2).
El estadio tumoral preoperatorio, teniendo en cuenta el tamaño del tumor estimado por TAC fue T1a en el 100 %, el cual varió al medir la pieza tumoral extraída porque tres pacientes (21,4 %) pasaron a estadio T1b y el resto se mantuvo igual. El tipo histológico que predominó fue el carcinoma renal. Una paciente con un angiomiolipoma tuvo un margen positivo de lesión. Un oncocitoma recurrió y además se produjeron otros focos tumorales asincrónicos en la misma unidad renal, requirió NR que se realizó también por vía laparoscópica y la biopsia del riñón confirmó una oncocitomatosis renal, por lo infrecuente de esta situación fue consultado y confirmado el diagnóstico en el Centro de Referencia Nacional para la Anatomía Patológica. No se produjeron metástasis, ni fallecimientos cáncer-dependiente. El tiempo promedio de seguimiento fue de 20 meses (tabla 3).
DISCUSIÓN
En un estudio multinstitucional
de 886 pacientes se reporta una media de edad de 59,4 años, similar a
la edad media de los pacientes de esta serie20.
El diagnóstico
de tumores renales asintomáticos se ha incrementado debido a la accesibilidad
a la ultrasonografía15,21. La TAC es el estudio imagenológico
estándar para planificar la cirugía y evaluar el estadio tumoral,
pues es menos costosa, más accesible y lo que resulta más importante:
muy específica para diagnosticar las masas renales, en comparación
con la RMN, que también es útil.
Las modalidades
de tratamiento para las pequeñas masas renales incluyen la observación,
la ablación tumoral, la NR y la CCN. Aunque, en los últimos años,
existe un considerable incremento de la CCN para su tratamiento todavía
predomina la NR en la mayoría de los reportes20, 22.
El abordaje laparoscópico
para los tumores renales se ha incrementado. Al comparar las diferentes modalidades
de tratamiento, la NR tanto abierta como por vía laparoscópica
tiene más complicaciones médicas perioperatorias, fallo renal
agudo, necesidad de hemodiálisis e insuficiencia renal crónica
(IRC) en su evolución a largo plazo. Las técnicas abiertas resultan
más costosas1. Algunos autores consideran que la CCN abierta
es hoy la regla de oro para los tumores T1 y mediante la laparoscopia representa
una alternativa en centros con experiencia en técnicas avanzadas mediante
este abordaje. La asistencia con robot es una solución a las dificultades
técnicas que plantea la CCN cuando se realiza por vía laparoscópica
pura23- 25.
La asistencia manual
para la cirugía laparoscópica compleja ha sido descrita desde
la introducción de esta forma de abordaje. La CCN es exitosa por vía
laparoscópica si se consigue la resección de la masa tumoral y
se logra el control del sangrado. Para ello, múltiples variantes han
sido descritas, entre ellas el uso de la manoasistencia26. Algunos
autores la proponen como una solución en la CCN en pacientes con cirugía
previa sobre esa unidad renal27. En estudios comparativos entre la
CCN asistida por robot y mano-asistida no se han encontrado diferencias significativas
en el costo global, pero los costos que depende del quirófano son significativamente
más altos en la robótica8,28.
La retroperitoneoscopia
ha sido considerada en casos bien seleccionados una opción factible para
la CLCN,29,30 sus resultados son similares a los del abordaje transperitoneal30.
Peña 30
en una serie de CCN lumboscópica tiene una conversión a cirugía
abierta al igual que en este estudio. El tratamiento quirúrgico fue similar
al de otros autores 30, 31. El tratamiento quirúrgico de la
CLCN transperitoneal es mayor que mediante abordaje retroperitoneal 32.
Es importante comentar
que el tiempo de isquemia caliente, en esta serie, fue 0 porque se realizó
sin clampaje hiliar. En los últimos años, otros autores preocupados
por el daño renal, como secuela de la isquemia del parénquima
renal, durante la CLCN han reportado variantes para prescindir del clampaje
vascular 30,33,34. A pesar de que no se comprimió el pedículo
renal el sangramiento medio reportado fue menor de 300 ml y no se requirió
transfundir. Peña30 tuvo mayor sangrado, pero el tamaño tumoral
resecado también fue mayor. Algunos autores han reportado menor sangrado31.
Consideramos que el uso de la asistencia manual en esta serie influye en la
menor pérdida sanguínea.
En algunas series
todos los procedimientos han sido exitosos,29 mientras otros autores
describen necesidad de conversión30, y además de reintenvención,
que no fue necesaria en esta serie. La estancia hospitalaria postoperatoria
fue menor a la reportada por otros autores30.
Aunque algunos estudios no reportan complicaciones transoperatorias ni postoperatorias,29 es excepcional. Se trata de una técnica compleja en la que se pueden producir complicaciones como sangrado, fístula urinosa, hematoma perirrenal, fallo renal agudo, íleoparalítico, requerimiento de transfusiones sanguíneas, entre otras32.
Las complicaciones
que se producen en los pacientes de esta serie han dependido directamente de
la técnica, no se produjeron complicaciones relacionadas con el abordaje
por vía laparoscópica. Se produjeron pocas complicaciones y la
mayoría de bajo y mediano grados, solo una fue grado V. En la evaluación
de las complicaciones ha resultado de interés establecer el grado lo
cual refleja la severidad y el compromiso para la vida que tienen estás
y nos permiten evaluar la seguridad de determinada técnica quirúrgica35.
Las complicaciones en la CLCN son más frecuentes que cuando se compara
la técnica con la asistida por robótica5,25.
La evaluación
de las características morfométricas mediante la clasificación
R.E.N.A.L ha sido ampliamente utilizada para estandarizar la evaluación
de las masas renales y el reporte de las características de los tumores
tratados en la literatura médica. Otra clasificación aceptada
es la de PADUA215. La evaluación y selección adecuada
de las masas renales es importante para el éxito de la CLCN y permiten
predecir el riesgo de complicaciones36. Al igual que los tumores tratados en
esta serie, la mayoría de los autores coinciden en que son ideales los
menores de 4 cm30, aunque hay autores que han mostrado resultados satisfactorios
en el tratamiento de tumores entre 4 y 7 cm20,23,37. Se ha reportado
un incremento en la aplicación de la técnica para el T1a de un
22 % a un 53 % y en el T1b de un 2 % a 10 % 38. La característica
exofítica de la lesión renal es una condición ideal para
su resección conservando el parénquima sano En esta serie se han
seleccionado los tumores alejados del seno renal. La localización anterior
de los tumores es ideal para su abordaje transperitoneal, cuando su localización
es posterior o en la convexidad del riñón, otros autores al igual
que en esta serie han preferido el abordaje lumboscópico30.
Similar a lo reportado
en la literatura la mayoría de las pequeñas masas renales fueron
carcinomas. La incidencia del carcinoma renal se ha incrementado y particularmente
en las masas renales menores de 4 cm27. En una serie de 61 tumores
de pequeño tamaño tratadas con crioablación el 83.6 % fueron
carcinomas de células renales, y al igual que en esta serie el oncocitoma
y el angiomiolipoma se describen entre los tumores benignos diagnosticados.
Existe coincidencia de que la mayoría de las masas renales pequeñas
extirpadas son tumores malignos35,38,39.
Otros autores también reportan márgenes positivos 29,30.
La evaluación con ultrasonido transoperatorio, la fluorescencia y los
sistemas de navegación con realidad aumentada son recursos tecnológicos
que se usan en la actualidad para identificar los límites tumorales durante
la cirugía, pero no están al alcance de este grupo; por lo que
lo que el mayor cuidado en la selección de los tumores predominantemente
exofíticos y bien encapsulados permitirá la mejor identificación
visual y manual de los límites tumorales y así evitar los márgenes
positivos.
La recurrencia
tumoral después de la CCN es muy baja29. Se reporta un incremento
de la sobrevida cáncer-específica, en los pacientes en estadio
T1 tratados mediante CCN en comparación con la NR38.
Los resultados oncológicos de la CCN han sido similares a los alcanzados
con la NR con mejor conservación de la función renal a corto y
largo plazo40. Cuando se realiza por vía laparoscópica
se agregan las ventajas de la mínima invasividad.
Con los avances
tecnológicos tales como la asistencia robótica, el uso de agentes
hemostáticos, el uso de las diferentes modalidades de imágenes
(TAC, Angio TAC y RMN) los cirujanos pueden realizar de manera más precisa
la CCN. Alguna de esos avances no son la realidad de la práctica habitual
en nuestro medio por lo que la CLCN será la variante terapéutica
que probablemente dispongamos en mucho tiempo, lo cual exige una mayor experticia
y experiencia de los cirujanos que la practican así como de la otro especialistas
como radiólogos y anestesiólogos de los que dependerá también
el éxito de esta cirugía, por lo que es importante enfrentarla
con una visión multidisciplinaria.
La CLCN ha mostrado
resultados preliminares satisfactorios que la convierten en una alternativa
segura y factible para el tratamiento de los tumores renales T1.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Ljungberg B,
Campbell SC, Cho HJ, Jacqmin D, Lee JE, Weikert S, Kiemeney LA. The
epidemiology of renal cell carcinoma. Eur Urol. 2011; 60 (4):615-21. [PubMed]
2. Luczynska E,
Dyczek S, Heinze-Paluchowska S, Komorowski A, Pawlik T, Wysocki W, et all. Nephrectomy
or nephron-sparing surgery - how to decide? Contemp Oncol (Pozn). 2013;
17(1):88-93. [PubMed]
3. Gandaglia G,
Ravi P, Abdollah F, Abd-El-Barr AE, Becker A, Popa I, et al.
Contemporary incidence and mortality rates of kidney cancer in the United States.
Can Urol Assoc J. 2014 Jul;8(7-8):247-52.
4. Osawa T, Harada
H, Oba K, Seki T, Togashi M. Clinical
factor affecting the recovery of kidney function in clinically localized renal
cell carcinoma patients who underwent nephron-sparing surgery. Hokkaido
Igaku Zasshi. 2013; 88(1):15-20. [PubMed]
5. Volpe A, Amparore
D, Mottrie A. Treatment
outcomes of partial nephrectomy for T1b tumours. Curr Opin Urol. 2013; 23(5):
403-10. [PubMed]
6. Glazar W, Dobrowolska-Glazar
B, Urbanowicz W, Su?owicz W. Clinical
consequences of nephrectomy performed on medical grounds. Przegl Lek. 2014;
71(1):1-4. [PubMed]
7. Tomaszewski
JJ, Uzzo RG, Kutikov A, Hrebinko K, Mehrazin R, Corcoran A et al. Assessing
the burden of complications after surgery for clinically localized kidney cancer
by age and comorbidity status. Urology. 2014; 83(4):843-50. [PubMed]
8. Thorstenson
A, Bergman M, Scherman-Plogell AH, Hosseinnia S, Ljungberg B, Adolfsson J et
al. Tumour
characteristics and surgical treatment of renal cell carcinoma in Sweden 2005-2010:
a population-based study from the National Swedish Kidney Cancer Register.
Scand J Urol. 2014 Mar 25. [PubMed]
9. Krabbe LM, Bagrodia
A, Margulis V, Wood CG. Surgical
Management of Renal Cell Carcinoma. Semin Intervent Radiol. 2014; 31(1):27-32.
[PubMed]
10. Kreshover JE,
Kavoussi LR, Richstone L.
Hilar clamping versus off-clamp laparoscopic partial nephrectomy for T1b tumors.
Curr Opin Urol. 2013; 23(5): 399-402. [PubMed]
12. Pace G, Micheli
E, Valenti S, Borgonovo G, Vismara A, Tocco A, et al. Nephron
sparing surgery in renal cell carcinoma: our experience of a 20-year clinical
practice. Urologia. 2013; 80(2):130-4. [PubMed]
13. Bolufer E,
López-Fontana G, Castillo OA. Robot
assisted partial nephrectomy (Da Vinci) in an angiomyolipoma associated to Wünderlich
Syndrome. Arch Esp Urol. 2012; 65(9): 831-4. [PubMed]
14. González
T, Casanova G, Machado M, Faife B, Rodríguez E, Bautista J. Laparoscopic
hand-assisted radical nephrectomy. Cuban experience. J Endourology. 2007; 21
(S1): A271. http://eurekamag.com/research/021/258
15. Kobayashi K,
Saito T, Kitamura Y, Nobushita T, Kawasaki T, Hara N, et al. The
RENAL Nephrometry Score and the PADUA Classification for the Prediction of Perioperative
Outcomes in Patients Receiving Nephron-Sparing Surgery: Feasible Tools to Predict
Intraoperative Conversion to Nephrectomy. Urol Int. 2013; 91(3):261-8. [PubMed]
16. SankarA, Johnson
SR, BeattieWS, Tait G, Wijeysundera D N. Reliability
of the American Society of Anesthesiologists physical status scale in clinical
practice. Br J Anaesth. 2014 Apr 11. [Epub ahead of print]. [PubMed]
17. Gaur DD, Trivedi
S, Prabhudesai MR, Madhusudhana HR, Gopichand M.
Laparoscopic ureterolithotomy: technical considerations and long-term follow-up.
BJU Int. 2002; 89 (4): 339-43. [Pubmed]
18. Ljungberg B,
Cowan NC, Hanbury DC, Hora M, Kuczyk MA, Merseburger AS, et al. EAU
guidelines on renal cell carcinoma: the 2010 update. Eur Urol. 2010; 58(3):398-406.
19. Mitropoulos
D, Artibarni W, Graefen M, Remzi M, Roupret M, Truss M. Reporting
and grading of complications after urologic surgical procedures: an ad hoc EAU
Guidelines Panel assessment and recommendations. Eur Urol. 2012; 61 (2):341-9.
Disponible en: http://www.sciencedirect.com
20. Tanagho YS,
Kaouk JH, Allaf ME, Rogers CG, Stifelman MD, Kaczmarek BF et al. Perioperative
complications of robot-assisted partial nephrectomy: analysis of 886 patients
at 5 United States centers. Urology. 2013; 81(3): 573-9. [Pubmed]
21. Konnak JW,
Grossman HB. Renal cell
carcinoma as an incidental finding. J Urol 1985; 134: 1094-6. [Pubmed]
22. Woldrich JM,
Palazzi K, Stroup SP, Sur RL, Parsons JK, Chang D, Derweesh IH. Trends
in the surgical management of localized renal masses: thermal ablation, partial
and radical nephrectomy in the USA, 1998-2008. BJU Int. 2013; 111(8): 1261-8.
[Pubmed]
23. Khalifeh A,
Kaouk JH, Bhayani S, Rogers C, Stifelman M, Tanagho YS, Kumar R, Gorin MA, Sivarajan
G, Samarasekera D, Allaf ME. Positive
surgical margins in robot-assisted partial nephrectomy: a multi-institutional
analysis of oncologic outcomes (leave no tumor behind). J Urol. 2013; 190(5):1674-9.
[Pubmed]
24. Sammon J, Karakiewicz
PI, Sun M, Ravi P,.Ghani K R, Jeong W et al. Robot-assisted
vs. Laparoscopic Partial Nephrectomy: utilization rates and perioperative outcomes.
Braz J Urol. 2013; 39 (3): 377-386. [Pubmed]
25. Klatte T, Shariat
SF, Remzi M. Systematic
review and meta-analysis of perioperative and oncologic outcomes of laparoscopic
cryoablation versus laparoscopic partial nephrectomy for the treatment of small
renal tumors. J Urol. 2014 May; 191(5):1209-17.
26. Strup SE, Hubosky
S. Hand-assisted
laparoscopic partial nephrectomy. J Endourol. 2004; 18(4):345-9. [Pubmed]
27. Doehn C, Witzsch
U, Siebels M. Active surveillance
for renal cell carcinoma. Aktuelle Urol. 2012; 43(4):243-9. [Pubmed]
28. Ferguson JE
, Goyal RK, Raynor MC, Nielsen ME, Pruthi RS, Brown PM et al. Cost
analysis of robot-assisted laparoscopic versus hand-assisted laparoscopic partial
nephrectomy. J Endourol. 2012; 26(8):1030-7. [Pubmed]
29. Ren T, Liu
Y, Zhao X, Ni S, Zhang C, Guo C et al. Transperitoneal
approach versus retroperitoneal approach: a meta-analysis of laparoscopic partial
nephrectomy for renal cell carcinoma. PLoS One. 2014 Mar 21; 9(3):e91978.
doi: 10.1371/journal.pone.0091978. eCollection 2014.
30. Peña
JA, Oliveira M, Ochoa DC, Santillana JM, Skrobot SA, Castellarnau S et al. The
road to real zero ischemia for partial nephrectomy. J Endourol. 2013; 27(7):
936-42. [Pubmed]
31. Fogarty JD,
Hafron JM, Hoenig DM, Ghavamian R. Laparoscopic
nephron-sparing msurgery for the small exophytic renal mass. JSLS. 2005
Apr-Jun; 9(2):199-204.
32. Moore NW1,
Nakada SY, Hedican SP, Moon TD. Complications of hand-assisted laparoscopic
renal surgery: single-center ten-year experience. Urology. 2011; 77(6):1353-8.
[Pubmed]
33. Salami SS,
George AK, Rais-Bahrami S, Okhunov Z, Waingankar N, Kavoussi LR. Off-clamp
laparoscopic partial nephrectomy for hilar tumors: oncologic and renal functional
outcomes. J Endourol. 2014; 28 (2): 191:5.[Pubmed]
34. Kim TS, Oh
JH, Rhew HY. "Off-clamp,
non-renorrhaphy" laparoscopic partial nephrectomy with perirenal fatand
Gerota's fascia reapproximation: initial experience and perioperative outcomes.
J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2014 May; 24(5):339-44.
35. Hsieh PF, Chang
CH, Huang CP, Chen CC, Chen KL, Chang SS et al. The
impact of gender and size on the pathology of small renal mass. Kaohsiung
J Med Sci. 2012; 28(7): 369-72.
36. Waldert M,
Waalkes S, Klatte T, Kuczyk MA, Weibl P, Schüller G et al. External
validation of the preoperative anatomical classification for prediction of complications
related to nephron-sparing surgery.World J Urol. 2010;28(4): 531-5. [Pubmed]
37. EsenT, Acar
Ö,Llu AM, Vura lM, Akpek S. Nephron-sparing
surgery for renal masses measuring largerthan 7 cm on preoperative imaging:
a single surgeon, singlecenter experience. ISRN Surgery. 2013; 2013: 691080.
[Pubmed]
38. Ljungberg B,
Gudmundsson E, Christensen S, Lundstam S; for the Swedish Kidney Cancer Quality
Register Group. Practice
patterns for the surgical treatment of T1 renal cell carcinoma: A nationwide
population-based register study. Scand J Urol. 2014; 48 (5): 445-52. [Epub
ahead of print] [Pubmed]
39. Zeccolini G,
Del Biondo D, Cicero C, Casarin A, Guarise A, Celia A. Comparison
of Contrast-Enhanced Ultrasound Scan (CEUS) and MRI in the follow-up of cryoablation
for small renal tumors. Experience on 25 cases. Urologia. 2014 Mar 6; 81(Suppl.
23):1-8. doi: 10.5301/RU.2014.11986. [Epub ahead of print]
40. Scosyrev E,
Messing EM, Sylvester R, Campbell S, V. Renal
function after nephron-sparing surgery versus radical nephrectomy: results from
EORTC randomized trial 30904. Eur Urol. 2014; 65(2):372-7. [Pubmed]
Recibido: 04-05-2014
Aprobado: 11-11-2014
Correspondencia: Tania González León Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso. La Habana, Cuba. Correo electrónico: tania@cce.sld.cu
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